Болезнь Пертеса
Что это такое?
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (остеохондропатия головки бедра) – это патологический процесс кости бедра и тазобедренного сустава, для которого характерно нарушение кровотока и трофики хрящевой пластины сустава. В исходе заболевания при запоздалой диагностике развивается асептическое омертвение бедренной головки.
О заболевании и клинические рекомендации при болезни Пертеса
Первое описание заболевания было сделано более века назад. Три ученых (A.Th. Legg, J. Calve и G. Perthes) независимо друг от друга описали некротические изменения головки кости бедра. В начале развития учения об этом заболевании считалось, что причина кроется в инфекционном агенте. Позже была выдвинута эмбриональная, травматическая и сосудистая теории.
Разрушение в головке происходит постепенно. Заболевание чаще всего встречается у детей в возрасте более 5 лет. В структуре ортопедической патологии на долю болезни Пертеса приходится в среднем около 15 %. Самая высокая частота встречаемости зарегистрирована в странах Северной Европы и у жителей Кавказа. Значительно ниже средних значений показатели в Азии и Африке. Считается, что количество родов может оказывать влияние на вероятность развития болезни Пертеса – чем их больше, тем выше вероятность патологического процесса.
Заболевание последовательно проходит несколько стадий. Чем раньше установлен диагноз, тем эффективнее оказывается терапия. Лечение может проводиться как консервативными, так и оперативными методами (выбор лечебной программы составляется с учетом стадии патологического процесса).
Виды и классификация болезни Пертеса
Согласно классификации болезни Пертеса, выделяют следующие стадии заболевания:
- Дорентгенологическая стадия. О наличии патологического процесса свидетельствуют клинические симптомы и ультразвуковые изменения (на рентгенограмме типичные признаки отсутствуют).
- Стадия вдавленного перелома, для которой характерны необратимые изменения в костной ткани. Патогенез во многом связан с нарушением микро- и макроциркуляции, что нарушает трофику тканей.
- Стадия фрагментации. Нарушается непрерывность подхрящевой и хрящевой пластинки. Способствует этому внедрение в костную ткань хрящевых участков с зонами неоваскуляризации.
- Стадия восстановления. Постепенно усиливаются процессы репарации, поэтому зона омертвения замещается вновь синтезированной костной тканью.
Симптомы болезни Пертеса
Первые симптомы болезни Пертеса приходятся на детский возраст 4-8 лет.
На сегодня описано около 2 десятков разновидностей болезни Пертеса. Особенности симптоматики во многом определяются стадией патологического процесса. На дорентгенологической стадии появляются небольшие очаги омертвения в подхрящевой зоне и в области костномозговых пространств. Симптомы на этой стадии заболевания отсутствуют или минимальны. Наиболее ранними проявлениями патологического процесса утомляемость при умеренной физической нагрузке, прихрамывание, болезненные ощущения в области колена. Симптомы проходят в спокойном состоянии и во время ночного сна. Патологические изменения первой стадии являются обратимыми – при своевременном начале лечения они полностью проходят, и зона некроза замещается костной тканью. Это поможет избежать искривления бедренной головки.
На следующей стадии клинические признаки становятся более яркими. Болезненные ощущения и рефлекторная хромота появляются после ходьбы. Амплитуда движений в суставе уменьшается, наблюдается вторичная атрофия мышечных волокон. Головка бедренной кости становятся очень уязвимой – даже обычная нагрузки приводят к появлению вдавленного перелома.
На третьей стадии бедренная шейка укорачивается. Эта стадия отличается быстротой течения (1,5-2,5 года). Проявления нарастают: боль и хромота приобретают постоянный характер, недостаточность мышц прогрессирует, появляется ограничение движений вперед-назад, развивается сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе.
На стадии восстановления интенсивность болевого синдрома снижается, сохраняются атрофия мышц пораженной конечности и ограничение амплитуды движений в пораженном суставе.
Причины болезни Пертеса
Выдвинуты следующие теории, объясняющие причины болезни Пертеса:
- Интенсивное воздействие никотина во внутриутробном периоде повышает риск развития остеохондропатии у ребенка.
- Не исключена связь между травматическим повреждением области тазобедренного сустава и бедра. Примерно у каждого третьего пациента с подобным фактором может развиться болезнь Пертеса.
- В структуре причин болезни Пертеса была предложена сосудистая теория.
На сегодняшний день большинство ученых сходится во мнении, что пусковым механизмом является комбинация различных факторов, поскольку каждая из теорий в отдельности не отвечает на все вопросы, которые ставят перед собой исследователи.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика болезни Пертеса
На первой стадии заболевания специфические рентген-симптомы отсутствуют. Заподозрить изменения в области тазобедренного сустава помогает УЗИ с допплерографией.
Патологические признаки на рентгенограмме появляются только во второй стадии. На этом этапе уменьшается высота суставного конца бедренной кости. Допплерография обнаруживает уменьшение кровотока по артериям и ускоренное движение крови по венозным сосудам. УЗИ характеризуется существенным увеличением объема суставной жидкости, утолщением суставной капсулы и неровностью контуров суставного хряща.
Рентгенологически третья стадия отличается наиболее выраженными изменениями. На этом этапе бедренная головка фрагментируется на несколько частей. Они имеют разную форму и неровные контуры.
На четвертой стадии структура кости постепенно приближается к нормальной.
Мнение эксперта
Установление объективного диагноза во многом зависит от правильности выбора методов обследования. Для дифференциальной диагностики болезни Пертеса на ранних стадиях показано сочетание рентгенологического и ультразвукового исследования с магнитно-резонансной томографией (МРТ), на поздних — с компьютерной томографией. Типичные деформации обнаруживаются через 3–6 месяцев от начала заболевания, что соответствует второй-третьей стадии заболевания. Основными рентгенологическими признаками заболевания считаются V-образный дефект бедренной кости, отложение кальциевых солей в суставном конце бедренной кости, подвывих в тазобедренном суставе и наличие кистозных полостей в бедре. Перечисленные признаки с высокой долей вероятности указывают на болезнь Пертеса. В сомнительных случаях может проводиться ультразвуковое сканирование, денситометрия, компьютерная томография (КТ) и т.д. Эти методы помогают установить точный диагноз.
Лечение болезни Пертеса
Согласно клиническим рекомендациям при болезни Пертеса, предложено 2 основных варианта лечения: консервативное и хирургическое (выбор методики зависит от степени тяжести процесса). Основной задачей лечения болезни Пертеса является разгрузка пораженного сустава. Это позволяет предупредить стойкий спазм мышц и деформации бедренной головки. Считается, что чем меньше возраст ребенка на момент начала лечения, тем лучших результатов можно будет добиться.
Консервативное лечение
С момента постановки диагноза пациент полностью прекращает опираться на больную ногу. Рекомендуется строгий охранительный режим, для разгрузки ноги показана ходьба на костылях. В начале заболевания могут быть назначены противовоспалительные препараты. Ортопедическое консервативное лечение направлено на обеспечение неподвижности ноги. После основного лечебного курса проводится лечебная физкультура, массаж и электрическая стимуляция мышц. В результате прекращается прогрессирование гипотрофии и сохраняется функциональная активность.
Для усиления терапевтического эффекта назначается медикаментозная терапия:
- ангиопротекторы;
- хондропротекторы;
- витаминно-минеральные комплексы.
Продолжительность консервативного лечения составляет 1–4 года, однако быстрого и эффективного результата удается достичь не более, чем в 50% случаев.
Хирургическое лечение (операция) болезни Пертеса
В настоящее время предложено несколько видов операций при болезни Пертеса.
- Стимулирующие. Направлены на улучшение кровоснабжения (тоннелизация шейки бедренной кости с пересадкой аутогетеротрансплантатов). Эта группа операций наиболее эффективна на начальных стадиях заболевания, когда отсутствуют значительные анатомические изменения.
- Декомпрессионные операции с применением эндоаппарата. Позволяют разгрузить бедренную головку. Наиболее эффективны до 7–8-летнего возраста.
- Комбинированное хирургическое лечение с демпферной динамической разгрузкой – рациональны в любом возрасте.
При нарушении анатомических соотношений в стадии исхода проводят реконструктивное хирургическое лечение болезни Пертеса.
Профилактика
Специфических методов профилактики заболевания у детей и взрослых не разработано.
Реабилитация после болезни Пертеса
Период реабилитации при болезни Пертеса достаточно продолжительный. Для обеспечения иммобилизации оперированной конечности накладывается гипсовая повязка. После ее снятия проводится лечебная физкультура и курс физиопроцедур.
Вопрос-ответ
Какой врач лечит болезнь Пертеса?
Диагностикой и лечением заболевания занимается врач травматолог-ортопед.
Какой прогноз имеет болезнь Пертеса?
При своевременно начатом лечении частично или полностью восстанавливается форма кости. Пациенты перестают хромать, их не беспокоит боль. Если адекватное лечение отсутствует, то в каждом втором-четвертом случае исходом является вторичный деформирующий артроз. Последствия заболевания напрямую зависит от срока постановки диагноза и своевременности начала лечения.
Источники
Бунов В.С., Тепленький М.П., Олейников Е.В. Особенности гемодинамики в шейке бедренной кости у детей с асептическим некрозом головки бедра. Гений ортопедии. 2016; 4: 50-5.
Шабалдин Н.А., Кравец Е.М., Шабалдин А.В., Уткин В.А., Горшкова С.В., Головкин С.И. Диагностические критерии стадии латентной ишемии при болезни Легга-Кальве-Пертеса. Russian journal of pediatric surgery. 2017; 21(1): 31-7.
Захарова Н.В., Доровских В.А., Борозда И.В. Роль оксидантного стресса в возникновении болезни Легга – Кальве – Пертеса. Основные концепции патогенеза, диагностики и лечения (обзор литературы). Якутский медицинский журнал. 2011; 4 (36): 95 -9.
