Лимфедема
Что такое лимфедема?
Лимфедема – это постепенное увеличение объема конечности вследствие нарушения оттока лимфы и ее последующего скопления в межклеточном пространстве. Лимфедема является хронической патологией лимфатической системы, приводящей к развитию трофических изменений кожи (язвы, повышенная пигментация, экземы, уплотнение и т.д.).
При поздней диагностике этого состояния или отсрочке лечения у больных возникает слоновость с изъязвлениями и лимфореей, что приводит к значительному снижению качества жизни и даже инвалидности. Течение лимфедемы неуклонно прогрессирующее, поэтому требуется пожизненное лечение. В зависимости от стадии и состояния кожи оно может проводиться консервативными и оперативными методами.
Виды лимфедем
Лимфедема бывает 2 видов:
- Первичная – связана с врожденной неполноценностью лимфатической системы (уменьшенное количество сосудов, фиброз лимфатических узлов, утолщение сосудистой стенки). Может проявляться с рождения (конгенитальная форма), до 35-летнего возраста (ранняя форма) или после 35 лет (поздняя форма).
- Вторичная – связана с приобретенными нарушениями целостности или удаления лимфатических сосудов или узлов (последствия травм, лимфаденитов и лимфангиитов, оперативных вмешательств с удалением лимфоузлов, лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, сдавление лимфоузлов избыточной жировой тканью при ожирении, опухолью, воспалительным отеком и т.д.).
При отсутствии лечения лимфедема последовательно проходит 4 стадии:
- 1-я стадия – периодически появляющийся отек, который не отличается постоянством.
- 2-я стадия – появление мягкой отечности после физических нагрузок и в конце дня. Отек самостоятельно проходит после ночного отдыха.
- 3-я стадия – отек практически постоянный, который не уменьшается после сна. Ткани становятся плотными, а конечность теряет свою форму.
- 4-я стадия – отек приводит к развитию осложнений, конечность резко деформируется.
Симптомы лимфедемы
Лимфедема чаще всего развивается на нижних конечностях, реже страдают – верхние, например, после радикальной операции по поводу рака молочной железы.
Основными проявлениями лимфедемы являются:
- в начале безболезненный отек на тыльной поверхности стоп/ладоней, который позже становится причиной распирающей боли;
- одностороннее поражение (редко встречается двухстороннее);
- привычная окраска кожи (цвет не изменяется);
- распространение отека на вышележащие отделы конечности на поздних стадиях;
- уплотнение кожи, появление повышенного шелушения и пигментации, фиброзирование подкожно-жировой клетчатки;
- воспаление лимфоузлов.
Причины лимфедемы
Причины развития лимфедемы могут быть следующими:
- недоразвитие лимфатических сосудов вследствие особенностей генетики (например, синдром Нонне-Милроя-Мейжа – помимо лимфатического отека имеются эндокринные расстройства и пороки развития внутренних органов);
- функциональная неполноценность лимфатических сосудов;
- отсутствие клапанного аппарата;
- замедленный лимфоток;
- повреждение сосудов, по которым течет лимфа.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика лимфедемы
Диагностика начинается с объективной оценки пораженной конечности. Врач обязательно проверяет симптом Стеммера, который определяется с третьей стадии лимфедемы. Это невозможность собрать кожную складку над основной фалангой пальцев стопы вследствие выраженного отека кожи и подкожной клетчатки.
После клинического обследования проводится дополнительная диагностика. Она может включать в себя следующие методы:
- Мультиспиральная компьютерная ангиография – это контрастная визуализация мягкотканных структур, которая позволяет оценить распространенность лимфы по длине конечности, определить состояние лимфатических узлов, а также наличие фиброзных изменений в коже и подкожно-жировом слое. В процессе исследования проводится объективное измерение плотности тканей на любом уровне в соответствии со шкалой Хаунсфилда.
- УЗИ конечностей с допплерографией – подтверждает наличие отека, определяет его локализацию (над мышечными фасциями или под ними) и распространенность, а также выявляет фиброзные изменения в подлежащих тканях. Допплерография позволяет оценить характер венозного кровотока и исключить причины, обусловленные недостаточностью вен.
Другие лабораторные и инструментальные обследования направлены на оценку других причин, которые могут стать причиной отечного синдрома – почечная и сердечная недостаточность, патологические процессы вен и т.д.
Мнение эксперта
Сосудистые хирурги предупреждают, что причины развития лимфедемы достаточно разнообразны. В общей структуре сосудистой патологии это состояние занимает около 8-10%. Чем раньше начинается лечение, тем меньше риск развития серьезных осложнений, в т.ч. инвалидности.
В достижении положительного результата особое знание отводится правильной организации образа жизни – проведение мероприятий по созданию условий для лимфодренажа конечностей и поддержание здоровья кожи. Консервативная и хирургическая помощь являются дополнением к общим мероприятиям, направленным на предупреждение прогрессирования патологии.
Ширинбек Олими , врач-хирург, врач-флеболог, д.м.н.
Методы лечения лимфедемы
Лечение направлено на налаживание оттока лимфатической жидкости из межклеточного пространства, стимуляцию движения лимфы по лимфатическим путям, реорганизацию уплотненной соединительной ткани и активацию мышечного механизма передвижения тканей жидкости.
Консервативное лечение
Консервативная терапия эффективна при первой-второй стадии заболевания, в более тяжелых случаях применяется ее сочетание с хирургическими методами. Основные способы консервативной помощи пациентам с лимфедемой:
- Аппаратная компрессионная терапия – активная стимуляция движения лимфы проводится на южнокорейском оборудовании последнего класса Doctor Life Mark 400.
- Озонотерапия – активные формы кислорода вводятся внутривенно и стимулируют обновление тканей.
- Внутривенное лазерное облучение крови – преследует те же цели.
- Комплексная инфузионная терапия – введение препаратов, укрепляющих сосуды, обладающих антиоксидантным действием и борющихся с отеком.
- Местное лечение трофических поражений кожи противовоспалительными средствами.
Хирургическое лечение лимфедемы
Необходимость проведения хирургического вмешательства врач оценивает, начиная с 3-й стадии заболевания. Операции направлены на восстановление лимфатического дренажа и борьбу с последствиями лимфедемы. Основными видами хирургической помощи являются:
- Наложение лимфовенозных анастомозов – искусственные соединения сосудов, обеспечивающие отток тканевой жидкости.
- Удаление избыточной подкожно-жировой клетчатки.
- Пересадка собственных кожных лоскутов для борьбы с трофическими нарушениями кожи (длительно незаживающими язвами).
- Венозные операции при сочетанной патологии.
Для того, чтобы добиться максимального результата от хирургического вмешательства, всем пациентам проводится предоперационное обследование, которое позволяет оценивать и предупреждать возможные риски. Программа диагностики включает в себя:
- Консультативный этап – осмотры сосудистого хирурга, онколога, кардиолога, анестезиолога (другие специалисты по показаниям).
- Инструментальный этап – ультразвуковое сканирование с допплерографией, компьютерная ангиография.
- Лабораторный этап – стандартные анализы крови и мочи, определение свертываемости. При наличии длительно незаживающих язв показано микробиологическое и цитологическое исследование раневого отделяемого.
Профилактика лимфедемы
Специфической профилактики лимфедемы не существует. Важно своевременно диагностировать и лечить первичные заболевания, а также осуществлять клинико-лабораторный контроль за их течением.
При появлении малейших признаков отечного синдрома необходимо как можно раньше проконсультироваться с сосудистым хирургом.
Реабилитация после операции
При первых 2 стадиях консервативное лечение может начинаться в стационаре (в течение 7-10 дней), а затем продолжаться в амбулаторных условиях. Более тяжелые стадии требуют многоэтапного персонифицированного лечения, которое может затянуться на несколько месяцев. После хирургического вмешательства потребуется приходить в клинику для проведения перевязок и тщательно следить за состоянием раны.
На этапе реабилитации обязательно придавать конечности возвышенное положение, следить за объемом выпиваемой жидкости, носить компрессионное белье (бандажирование бинтами короткой растяжимости), выполнять лимфодренирующий массаж и специальные физические упражнения. Важно следить за кожей (увлажнять лосьонами с 4% содержанием мочевины, избегать длительного пребывания под солнечными лучами, не носить обтягивающую одежду и не посещать бани) и правильно питаться. Положительное влияние оказывают ежедневные аэробные нагрузки в течение 30-40 минут (ходьба в среднем темпе, плавание, неспешная велосипедная езда).
В послеоперационном периоде по поводу лимфедемы консультации ангиохирурга должны быть регулярными с периодичностью 1 раз в 3 месяца.
Вопросы и ответы
Какой врач лечит лимфедему?
Какие первые признаки лимфедемы?
Как проводить лимфодренажный массаж?
Источники
Дифференциальная диагностика заболеваний лимфатической системы. ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет). Кафедра госпитальной хирургии №2
Лимфедема нижних конечностей: современные аспекты комплексного консервативного лечения В.А. Бадтиева, Т.В. Апханова
