Жировой гепатоз

Различают следующие виды жирового гепатоза:

• С учетом причинного фактора – алкогольный и неалкогольный.
• По клиническому течению – острый и хронический.
• По морфологическим признакам выделяют 4 формы – очаговая диссеминация (клинические проявления отсутствуют), выраженная диссеминация, зональные изменения, диффузные изменения.

Основными причинами жирового гепатоза считаются следующие:

• злоупотребление спиртными напитками, особенно некачественный алкоголь (в группе риска – женщины, т.к. эстрогены могут усиливать гепатотоксичность этилового спирта);
• избыток жировой ткани в организме;
• сахарный диабет с присущей ему инсулинорезистентностью (нечувствительностью тканей к инсулину).

Согласно современным представлениям, жировой гепатоз расценивается как печеночный дебют метаболического синдрома. Поэтому таким пациентам оказывается комплексная помощь с оценкой углеводного обмена и мероприятиями, направленными на снижение массы тела.

Более редкими причинными факторами жирового гепатоза могут быть:

• синдром нарушенного пищеварения;
• болезнь Вильсона-Коновалова, при которой нарушается обмен меди;
• бактериальные инфекции;
• вирусные инфекции, в особенности опасен вирус гепатита С 3-го типа;
• системные аутоиммунные патологии;
• сердечная недостаточность;
• злокачественные процессы, развивающиеся в организме;
• тяжелые гнойные заболевания;
• гормональные нарушения (гипо- или гипертиреоз, повышенная активность надпочечников);
• метаболические нарушения (подагра, повышенный уровень триглицеридов в крови);
• длительный прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, эстроген-содержащие средства, противотуберкулезные средства, НПВС и другие);
• белковая недостаточность ввиду несбалансированности рациона;
• генетическая предрасположенность.

В последнее время в этиопатогенезе жирового гепатоза большая роль отводится простому углеводу – фруктозе, которую долгое время применяли в качестве сахарозаменителя и рекомендовали людям с сахарным диабетом. В прошлом потребление фруктозы было между 16 и 20 г/сут и обеспечивалось свежими фруктами. Натуральная пища в основном характеризуется небольшим количеством фруктозы, которая всасывается медленно.Одно из уникальных свойств фруктозы – неспособность вызвать чувство сытости, которое наблюдается после еды при употреблении глюкозы, ввиду отсутствия ключевых сигналов инсулина, лептина и грелина. Это может способствовать увеличению потребления энергии и в конечном счете – росту массы тела и ожирению после хронического потребления высокофруктозной диеты. Распространенными продуктами, обеспечивающими потребление фруктозы в России, признаны безалкогольные сахаросодержащие и фруктозосодержащие напитки, фруктовые соки, фрукты, пирожные и молочные продукты. Дети и подростки, как правило, потребляют наибольшее количество фруктозы на килограмм массы тела.

Около 70-80% фруктозы, присутствующей в крови воротной вены, поглощается печенью при первом прохождении. Фруктоза поступает в клетки печени, в отличие от глюкозы, без внутреннего контроля и быстро преобразуется в фруктозо-1-фосфат с потреблением АТФ. При наличии большого количества фруктозы это влечет за собой снижение энергетического уровня клетки и является дополнительным повреждающим фактором. Метаболиты фруктозы сопоставимы с метаболитами алкоголя и приводят к идентичным токсичным клеточным реакциям и повреждению гепатоцитов, а потребление фруктозы – значимая причина жирового гепатоза с дозозависимым эффектом и картиной повреждения печени, аналогичной таковой при употреблении алкоголя.

Острый жировой гепатоз может развиться у беременных. В этом случае он расценивается как проявление тяжелой преэклампсии – акушерского осложнения второй половины беременности, которое связано с эндотелиальной дисфункцией на фоне неправильной плацентации.

Пальпация печени зачастую безболезненна даже при значительном жировом перерождении. Первыми диагностическими признаками заболевания являются повышенные уровни печеночных ферментов, при этом субъективные симптомы у большинства пациентов отсутствуют. Обычно биохимический анализ крови проводится по другому клиническому поводу, например, в связи с плановым обследованием. Наибольшее повышение концентрации характерно для гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ). Уровни АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы повышены незначительно.

В комплексное обследование пациентов с жировым гепатозом также входит проведение липидограммы. Определяется повышенная концентрация «вредного» холестерина и триглицеридов. Страдает также и углеводный обмен – может быть подъем уровня глюкозы или гликированного гемоглобина.

Скрининговым методом обследования признано ультразвуковое сканирование. На УЗИ пациента направляет лечащий врач. Метод позволяет оценить состояние печени, а также выявить отклонения со стороны желчного пузыря, сосудов печени, а также поджелудочной железы. Жировую инфильтрацию можно также выявить при КТ или МРТ.

При подозрении на жировой гепатоз врачу важно исключить другие ассоциированные болезни печени, которые могут проявляться схожими признаками и усугублять течение стеатоза. Дифференциальная диагностика проводится с вирусными гепатитами, болезнью Вильсона-Коновалова, гемохроматозом, аутоиммунным гепатитом и др. После того, как диагноз установлен, важно оценить степень фиброза. Для этого может применяться МРТ или ультразвуковая эластография. Современным высокоинформативным методом диагностики  является фибросканирование печени – это инструментальный неинвазивный метод диагностики, результаты которого позволяют объективно оценить плотность (жесткость) ткани печени. Обследование на аппарате Фиброскан позволяет достоверно определить степень фиброза и степень жирового гепатоза (стеатоза), которые развиваются на фоне хронических заболеваний печени.

«Золотым» стандартом диагностики считается биопсия печени. Однако метод инвазивный, поэтому проводится только в неясных клинических случаях,  при подозрении на наличие нарушений, причину которых нельзя выяснить с помощью других методов.

Профилактика заболевания направлена на соблюдение следующих рекомендаций:

• поддержание массы тела в нормативных пределах;
• адекватная компенсация сахарного диабета;
• отказ от употребления или употребление спиртных напитков в относительно безопасных дозах (для мужчин это 30 г в день в пересчете на чистый этиловый спирт, а для женщин – в 2 раза меньше).