Повреждение ахиллова сухожилия
Что это такое?
Повреждение ахиллова сухожилия – это одна из причин, которая способна приводить к острому нарушению ходьбы.
О заболевании
Ахиллово сухожилие — самое сильное и большое сухожилие в организме, но оно также является наиболее часто разрываемым сухожилием. Общая частота разрыва этой анатомической структуры растет в последние десятилетия из-за увеличения продолжительности жизни, растущей распространенности ожирения, избыточного веса и увеличения участия в спорте.
Чаще всего повреждения ахилла происходят во время спортивных занатия (на долю спортивных травм приходится около 90% случаев). Мужчины в 2–12 раз более склонны к разрыву ахиллова сухожилия в сравнении с женской половиной населения.
Большую часть пациентов с этой патологией составляют люди трудоспособного возраста от 30 до 45 лет, получившие травму во время периодических занятий спортом, а также в 60–70 лет. Пациенты старшей возрастной группы получают травму, как правило, при повседневной деятельности, пациенты средней возрастной категории — чаще в результате занятий спортом.
Как правило, разрывы ахилла возникают в средней трети, а также на 3–6 см выше места прикрепления пяточной кости, что обусловлено особенностями кровоснабжения (эта зона получает меньше всего артериальной крови). По статистике, чаще всего травмируется левое сухожилие
Чаще происходит разрыв левого сухожилия «трехглавой мышцы голени». Скорее всего, это связано с преобладанием правшей в популяции людей. Как известно, у правшей толчковой является левая нога, следовательно, она испытывает наибольшую нагрузку.
Для установления диагноза проводится объективное обследование и пальпация анатомической зоны ахиллова сухожилия. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз, для подтверждения которого проводится ультразвуковое сканирование или магнитно-резонансная томография. Запоздалая диагностика становится причиной отсроченного лечения, при котором повышается риск неблагоприятных последствий. В частности, может существенно нарушаться функция голеностопа, в результате чего человеку сложно вернуться к тому уровню активности, который был до травмы.
В зависимости от особенностей травмы может быть рекомендовано либо консервативное, либо оперативное лечение разрыва сухожилия. Каждый из методов имеет определенные недостатки, поэтому врач дифференцированно составляет лечебную программу. Так, после операции повышена частота инфекционного воспаления, а после консервативного подхода —не исключен риск повторных разрывов (реруптур).
Виды
С практической точки зрения травматологи выделяют 2 типа разрывов ахиллова сухожилия:
- острый;
- хронический.
Степень повреждения ахиллова сухожилия может быть различной. На основании этого критерия выделяют 4 категории травм данной локализации:
- первая категория – повреждено не более половины поперечного сечения ахиллова сухожилия;
- вторая категория – субтотальный и тотальный разрыв длиной менее 3 см;
- третья категория – аналогичный разрыв, но длина которого составляет от 3 до 6 см;
- четвертая категория – величина разрыва сухожильных волокон превышает 6 см.
Симптомы повреждения ахиллова сухожилия
При острой патологии симптомы повреждения ахиллова сухожилия могут быть следующими:
- интенсивные боли в области пятки и в нижней части голени;
- звук треска (является частым признаком острой травмы ахиллова сухожилия);
- отек мягких тканей;
- невозможность тыльного сгибания;
- невозможность приподняться на носочки;
- невозможность оторвать пятку от пола;
- гипермобильность – при попытке пассивно согнуть стопу в сторону тыла;
- хромота.
К клиническим проявлениям хронического разрыва ахиллова сухожилия относят: хроническую боль, хромоту и слабый подъем заднего отдела стопы или его отсутствие. Подобное состояние серьезно влияет на повседневную жизнь таких пациентов.
Причины
В настоящее время разными исследователями предложено несколько теорий, при которых происходят повреждения ахиллова сухожилия. Каждая теория дополняет друг друга. Выделяют четыре основных: дегенеративная, механическая, гипертермическая и генетическая.
К основным факторам, приводящим к разрыву, относятся:
- внезапное форсированное подошвенное сгибание стопы;
- прямая травму;
- длительная тендинопатия или внутренние дегенеративные изменения;
- плохая физическая подготовка перед тренировкой;
- занятие некоторыми видами спорта (дайвинг, теннис, баскетбол, атлетика);
- длительный прием кортикостероидов;
- перенапряжение;
- прием антибиотиков.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика
Диагностика повреждения ахиллова сухожилия прежде всего основывается на тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании. Как правило, диагностика подкожного повреждения ахилла не представляет трудностей. Существенную помощь в диагностике оказывает магнитно-резонансная томография (МРТ) или ультразвуковое исследование. Данные исследования эффективны для определения местоположения разрыва, зазора между разорванными концами сухожилия и частичного/полного разрыва. На стадии предразрыва (тендопатии, тендинита) существенную помощь оказывает МРТ.
Мнение эксперта
Основополагающим фактором в патогенезе разрыва ахиллова сухожилия является сосудистая теория. Физиологическое старение сухожильной ткани обусловлено закономерным снижением кровотока в ахилле, которое прогрессирует с увеличением возраста. считается, что уже с 30 лет начинает страдать сосудистая сеть сухожилия. Подобные изменения наиболее выражены в сосудах с продольным ходом. К 40 годам эти сосуды могут стать неполноценными, и питание сухожилия осуществляется через поперечно ориентированные артерии. Эти особенности травматологи учитывают при проведении хирургического лечения ахилловых повреждений.
Лечение повреждения ахиллова сухожилия
Лечение повреждения ахиллова сухожилия может проводиться консервативными или оперативными методами. Выбор лечебной программы определяется сроками травмы и особенностями разрыва. Так, консервативная методика применима только при свежих повреждениях, когда с момента травмы прошло не более 1 суток. В свою очередь, хирургическое вмешательство может применяться как при свежих, так и при застарелых разрывах. В зависимости от характера повреждения это может быть закрытое, открытое или мини-инвазивное хирургическое лечение.
Консервативное лечение
Консервативное лечение возможно только в тех случаях, когда с момента травмы прошло не более суток. В противном случае добиться сопоставления разорванных сухожильных концов будет невозможно. Наиболее распространенным способом консервативного лечения свежих разрывов является иммобилизация в эквинусном положении (подошвенное сгибание) на 6–8 недель.
Преимуществом консервативного лечения является отсутствие инвазивности (нет нагноений, некрозов кожи, лигатурных свищей, невритов подкожных нервов). Однако консервативные способы не исключают высокий риск повторных разрывов. По данным разных авторов, частота реруптур при консервативном лечении достигает 35%. Консервативный метод скорее более подходит малоактивным и пожилым пациентам, среди которых риск послеоперационных осложнений выше.
Хирургическое лечение
Операция при повреждении ахиллова сухожилия требует аккуратного и бережного обращения не только с волокнами сухожилия, но и с окружающими его мягкими тканями. Это позволит создать условия для оптимального заживления и функции. Несмотря на поверхностное анатомическое расположение, магистральные сосудисто-нервные пучки расположены в непосредственной близости к ахиллу. Кровоснабжение этого сухожилия состоит из множества мелких сосудов (капилляры, прекапилляры), требует очень деликатной операционной техники, чтобы предотвратить проблемы с заживлением послеоперационных ран. С другой стороны, поврежденная ткань часто разволокнена, что затрудняет ее сшивание или пластику. Чем идеальнее удастся восстановить сухожилие, тем лучше будет стато-локомоторная функция голеностопа.
В современной травматологии существует большое количество методик оперативного лечения свежих и застарелых повреждений ахиллова сухожилия. Все они разделяются в зависимости от сроков повреждения на консервативные и оперативные, которые делятся на закрытые (способ по Гиршину) и открытые вмешательства. Отдельно выделяют лечение с помощью аппарата наружной фиксации.
Большинству пациентов удается эффективно помочь с помощью закрытого чрескожного метода при остром разрыве и достичь удовлетворительного эффекта после реабилитации. Для наложения шва применяются разные методики, которые не оказывают негативного влияния на кровоток и создают условия для наиболее полного восстановления морфологии ткани.
Открытое вмешательство, как правило, позволяет достичь надежной адаптации сухожильных концов и уменьшить риск повторных разрывов за счет образования соединительной ткани. Вместе с тем, может повышать частота инфекционного воспаления и плохой регенерации тканей. После оперативного доступа производят сшивание поврежденного сухожилия конец в конец с помощью одного из вариантов сухожильных швов. Вначале врач обеспечивает доступ к сухожильным концам, затем удаляет кровоизлияние, а после проводит восстановление анатомии. Функционально полноценное восстановление сухожилия предусматривает сохранение его эластичности и упругости. Определенные требования имеют место при сшивании поврежденных сухожильных концов: они должны быть соединены с максимальной прочностью, а также сохранено достаточное кровоснабжение краев кожной раны.
При хроническом разрыве ахиллова сухожилия происходит укорочение концов сухожилий, что приводит к образованию рубцовой ткани. Такая ткань не является нормальным волокном сухожилия и может привести к ограничению функции в голеностопе и нарушению походки, поэтому необходимо полное ее иссечение. Однако после иссечения рубцовой ткани образуется тканевой дефицит (более 2 см), который трудно устранить транскутанным способом. Выполнить реконструкцию хронических разрывов ахиллова сухожилия очень сложно. Для этого могут использоваться фасциальные волокна рядом расположенных мышц, сухожильные волокна других мышц, аллотрансплантанты.
Профилактика
Профилактика разрыва ахиллова сухожилия направлена на соблюдение правильной техники выполнения спортивных упражнений. Особенно это правило актуально для тех людей, кто только начал посещать тренажерный зал.
Реабилитация
Для наилучшего восстановления функции голеностопного сустава после основной фазы лечения рекомендуется комплексная реабилитация. Она обычно состоит из физиопроцедур и лечебной физкультуры. После травмы в спорт рекомендуется возвращаться постепенно, дозированно увеличивая нагрузку.
Вопрос-ответ
Какой врач лечит повреждение ахиллова сухожилия?
Оказанием медицинской помощи при этом патологическом состоянии занимается врач травматолог-ортопед.
Надо ли снимать сухожильный шов?
Необходимость снятия швов определяет лечащий врач, при этом основополагающим фактором является используемый шовный материал и техника ушивания. В одних случаях швы снимать не требуется, а в других – это является обязательным правилом. Считается, что через 1 месяц образуется молодая рубцовая ткань, которая и удерживает сухожильные концы. Чтобы снять напряжение с сухожильных волокон, снимаются швы.
Какой разрыв ахиллова сухожилия считается хроническим?
Хронический разрыв ахилла диагностируется, если разрыв происходит в течение 4–6 недель после травмы (неправильный диагноз или отсутствие эффективного лечения). Причиной повторных разрывов пяточного сухожилия является дегенеративное изменение, что приводит к прорезыванию швов в период реабилитации.
Источники
Файн А.М., Власов А.П., Акимов Р.Н., Кисель Д.А., Лазарев М.П., Мигулева И.Ю. и др. Лечение повреждения ахиллова сухожилия. История и современное состояние проблемы. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2022;11(4):655–667.
Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Уразгильдеев Р.З., Мурадян Д.Р., Дан И.М., Анисимов Е.С., и др. Лечение повреждений ахиллова сухожилия: историческая справка. Гений ортопедии. 2011;4:132–137.
Марков А.А., Вторушин Н.С., Сергеев К.С., Комаров В.И. Лечение пациентов с повреждениями ахиллова сухожилия (обзор). Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2018;17(2):159– 167.
