Кровотечение при беременности
Что это такое?
Кровотечение во время беременности – это акушерское осложнение, при котором из влагалища выделяются кровянистые выделения в разном объеме (от незначительного до массивного).
О заболевании
Источником кровотечений из половых путей во время гестации могут быть:
- женские половые органы – влагалище, шейка матки;
- формирующийся или уже сформированный маточно-плацентарный и фето-плацентарный комплекс.
Кровотечение при беременности на ранних сроках в большинстве случаев связано с угрозой ее прерывания. Под действием причинного фактора повышается сократительная активность матки, что приводит к отделению части хориальной (плацентарной) ткани. Этот процесс закономерно сопровождается разрывом сосудов, из которых истекает и выделяется наружу кровь.
Кровянистые выделения на поздних сроках беременности чаще всего связаны с 2 основными патологиями.
- Неправильное расположение плаценты, когда она занимает зону нижнего сегмента, который анатомо-функционально не приспособлен для питания плода. Поэтому обычно в третьем триместре происходит травматизация проходящих в этой области сосудов, что и проявляется кровянистыми выделениями.
- Во второй половине гестации причиной кровотечений также может стать преждевременная отслойка плаценты. Несмотря на свое правильное расположение в теле или дне матки, под действием причинного фактора, который затрагивает сосудистое звено в области плацентации, раньше положенного срока начинает нарушаться связь матка-плацента. Реагирует на эти события миометрий (мышечный слой матки) спазмом, поэтому появляются интенсивные боли и гипертонус матки.
Виды кровотечений при беременности
В акушерстве важно выделять 3 типа кровотечений:
- внешнее, которое визуально хорошо заметно (кровь вытекает наружу);
- внутреннее, когда образуется гематома (скопление крови между маточной стенкой и плацентарной тканью);
- сочетанное, когда кровь и выходит наружу, и образует ретроплацентарную гематому.
Симптомы
Кровотечение при беременности в первом триместре чаще всего связано с самопроизвольным выкидышем. Это состояние проявляется следующими симптомами:
- болезненные ощущения в нижнем этаже брюшной полости (боли чаще носят спастический характер и обусловлены спазмом миометрия);
- кровянистые выделения из вагинального тракта разной интенсивности и цвета – в одних случаях кровь свежая (ярко алая), в других – застарелая (темная, багровая);
- слабость и плохое самочувствие.
На поздних сроках гестации половина случаев кровотечений связаны либо с предлежанием, либо с отслойкой плаценты. Клинически эти 2 состояния отличаются друг от друга по следующим признакам:
- при предлежании плацентарной ткани болевой синдром, как правило, отсутствует, тонус миометрия в норме;
- при преждевременной отслойке кровь, являясь раздражителем, просачивается между миоцитами, что приводит к появлению выраженной болезненности и повышению тонуса миометрия.
Причины кровотечения при беременности
Причины кровотечений на ранних сроках беременности могут быть следующими:
- начавшийся самопроизвольный выкидыш;
- травматизм половых путей;
- внематочная беременность;
- разрывы варикозно расширенных узлов влагалища;
- инфекции и воспалительные процессы влагалища и шейки матки;
- полип цервикального канала;
- эктопия шейки матки, когда ее влагалищная часть покрыта не многослойным плоским, а однорядным цилиндрическим эпителием, который легко может повредиться, например, при половом акте;
- замершая беременность (кровянистые выделения появляются, спустя некоторое время после остановки развития плодного яйца);
- истмико-цервикальная недостаточность – состояние, при котором нарушена запирательная функция шейки матки (кровянистые выделения обычно скудные и связаны с микроразрывами сосудов);
- расхождение послеоперационного рубца на матке.
На поздних сроках гестации кровянистые выделения из половых путей могут быть связаны, помимо перечисленных патологий, еще и со следующими процессами:
- предлежание плацентарной ткани – состояние, при котором плацента крепится к нижнему сегменту матки (в норме она должна быть выше на 7-8 см по отношению к внутреннему отверстию цервикального канала);
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – отделение части или всей плацентарной ткани от маточной стенки, которое наступает раньше 3-го периода родов, в т.ч. на этапе беременности;
- разрыв пуповинных сосудов, если последние прикрепляются не к плаценте, а к экстраплодовым оболочкам.
В некоторых случаях источником кровянистых выделений, которые женщина замечает на нижнем белье, могут быть проктологические заболевания – геморроидальная болезнь и анальная трещина. Гинекологический осмотр позволяет провести дифференциальную диагностику акушерских и ректальных проблем.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика
Появление крови при беременности из половых путей – это показание для аккуратного осмотра на кресле. В начале гинеколог оценивает состояние вульвы, влагалища и шейки матки, т.к. эти органы могут быть источником кровянистых выделений. После этого по показаниям в первой половине гестации выполняется бимануальное исследование, которое позволяет оценить состояние матки и придатков. Во второй половине беременности бимануальный осмотр проводится только при готовой операционной, т.к. под действием пальпации кровотечение может усугубиться и потребуется незамедлительное хирургическое вмешательство.
В программу диагностики пациентки с жалобами на появление крови при беременности из полового тракта также могут входить следующие методы обследования:
- ультразвуковое сканирование;
- общеклинический анализ крови с определением уровня тромбоцитов;
- оценка свертывающей активности крови (коагулограмма);
- микроскопия влагалищного отделяемого (для исключения воспалительного процесса).
Мнение эксперта
Внутреннее кровотечение при беременности во второй половине – это достаточно коварное состояние. Внешне кровянистые выделения либо полностью отсутствуют, либо крайне скудны. При этом изливающаяся кровь скапливается между утеральной (маточной) стенкой и нарушает ее морфологическую архитектонику. А это способно приводить к гипотонии (стойкому расслаблению миометрия), диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдрому) и выраженному повреждению стенки матки с ее некрозом (матка Кувелера). Однако риски этих осложнений можно в разы уменьшить, если при первых подозрительных симптомах обратиться к акушеру-гинекологу.
Лечение
Лечебная тактика определяется характером той патологии, которая привела к появлению кровотечения. В одних случаях проводится беременность-сохраняющая консервативная терапия, в других случаях – показано хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение
При наличии сердцебиения у плода по данным УЗИ и удовлетворительном состоянии матери назначается кровоостанавливающая и спазмолитическая терапия, направленная на продолжение беременности.
Хирургическое лечение
Выявление замершей беременности в первом триместре – это показание для опорожнения полости матки. Эта манипуляция с учетом клинической ситуации может выполняться медикаментозным или хирургическим способом.
Обильное кровотечение во второй половине беременности, которое угрожает жизни матери и плода – это показание для срочного кесарева сечения.
Профилактика
Чтобы снизить риски кровотечений во время беременности, рекомендуется:
- компенсировать хронические патологии до зачатия;
- контролировать уровень артериального давления и принимать препараты, предписанные врачом, при его повышении;
- следить за репродуктивным здоровьем (предохраняться от непланируемого зачатия, чтобы избежать абортов, регулярно обследоваться у гинеколога, вести сексуальную жизнь с проверенным партнером).
Реабилитация
После опорожнения полости матки, чтобы создать благоприятные условия для восстановления слизистой, рекомендуется:
- половой покой (в течение 10-15 дней);
- отказ от посещения сауны, бани, бассейнов (10-15 дней);
- ограничение подъема тяжестей;
- продолжение приема препаратов, рекомендованных врачом;
- контрольный осмотр в назначенный срок.
Вопросы и ответы
Какой врач лечит кровотечения при беременности?
Вопросами диагностики и лечения занимаются акушеры-гинекологи. Медицинская помощь оказывается в срочном порядке, чтобы уменьшить риски опасных осложнений.
Что такое имплантационное кровотечение?
Это незначительные кровянистые выделения, которые появляются в ранние сроки беременности (примерно совпадают с датой ожидаемой, но не пришедшей менструации). Имплантационное кровотечение связано с внедрением плодного яйца в децидуальную (слизистую) оболочку матки и микротравматизацией сосудов. Это нормальное явление, которое не требует лечения и самостоятельно проходит.
Может ли «кровить» децидуальный полип?
У некоторых женщин слизистая матки настолько сильно разрастается, что может приводить к появлению децидуального полипа. Он имеет легко ранимую структуру, поэтому может стать источником кровотечения. Такие полипы хорошо диагностируются в ходе осмотра в зеркалах или при кольпоскопии.
Источники
Серов В.Н., Пырегов А.В., Баранов И.И. руководство для врачей «Неотложные состояния в акушерстве», ГЭОТАР-Медиа, 2013, с. 784.
Учебное пособие «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии» под ред. С.-М. А. Омарова, ГЭОТАР-Медиа, 2016, с. 845.
Айламазян Э.К. «Неотложная помощь в акушерстве» руководство для врачей, изд.5-е переработанное и доп., ГЭОТАР-Медиа, 2015, с. 384.
