Диафрагмальная грыжа

Смещение органов брюшной полости происходит либо через искусственно образованные дефекты (например, вследствие травм и ранений) или через слабые места (в области пищеводного отверстия диафрагмы). Выпячиваться могут абдоминальный отдел пищевод (длина которого около 2 см), верхняя часть желудка, а иногда и кишечные петли. Диафрагмальные грыжи могут быть врожденным состоянием или приобретенным. Распространенность патологии среди взрослых составляет 5%, причем у половины из них симптоматика отсутствует, и заболевание диагностирует случайно во время обследования по поводу других причин.

В 98-99% случаев чаще всего встречаются аксиальные грыжи, для которых характерно выпячивание абдоминального отдела пищевода вместе с верхним сегментом желудка в грудную полость, при этом с грудной частью пищевода они составляют одну единую трубку. Большинство таких грыж являются нефиксированными, поэтому при перемене положения грыжевое содержимое обратно попадает в брюшную полость. С частотой примерно в 1,5% встречаются параэзофагеальные грыжи, при которых выпячивающиеся органы располагаются по типу дубликатуры рядом с проходящим пищеводом. Менее чем в 1% случаев диафрагмальная грыжа этиологически может быть связана с врожденным коротким пищеводом.

Типичными симптомами диафрагмальной грыжи являются болевые ощущения в эпигастральной зоне, левой или правой половине грудной клетки, а также в одном из подреберий, что определяется локализацией патологического отверстия в диафрагме. Помимо этого человека беспокоит ощущение тяжести, одышка и учащенное сердцебиение, при этом перечисленные признаки появляются вскоре после еды. На голодный желудок симптоматика отсутствует, что заставляет пациент осознанно ограничивать употребление пищи. После приема пищи может возникнуть однократная рвота, которая способствует облегчению самочувствия. Аналогичным образом на субъективные ощущения пациента действует опорожнение кишечника. Патогномоничным симптомом диафрагмальной грыжи является «булькание» или урчание справа или слева в грудной полости, а также затруднение дыхания при переходе в горизонтальное положение. Изменение симптоматики в зависимости от позиции тела является важным дифференциально-диагностическим признаком.

Диагностика грыж основывается на результатах рентгенологического обследования, которое позволяет наглядно визуализировать зону выпячивания. Вместе с тем, малые аксиальные грыжи в положении стоя могут не визуализироваться, поэтому рекомендуется сканирование в горизонтальном положении.

Лечение диафрагмальных грыж начинается с консервативных мероприятий, которые направлены на устранение рефлюкс-гастрита и патологической симптоматики. При неэффективности такой терапии или при развитии осложнений решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Основным проявлением диафрагмальной грыжи являются боли. Они могут иметь разный характер – от тупых до острых. Прослеживается связь с изменением позы – в вертикальном положении интенсивность меньше. Боли при диафрагмальной грыже нередко иррадиируют в разные отделы.

Помимо болевого синдрома присутствует также изжога. Ее провоцирует недавнее употребление еды и резкое изменение положения тела (наклоны вперед, лежание). Характерна также ночная изжога. Она связана с повышением тонуса парасимпатической нервной системы, которая расслабляет нижний сфинктер пищевода.

Для диафрагмальных грыж характерны также «кардиальные» жалобы, особенно при левосторонней локализации (в результате прямого механического давления грыжевого содержимого на сердце). Такие пациенты отмечают учащенное неприятное сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и другие проявления.

Проникшие в грудную полость органы могут ущемляться. При ущемленных грыжах симптоматика видоизменяется – становится яркой и острой. Появляется внезапный приступ интенсивной боли, которая локализована либо в нижней части груди, либо в верхнем этаже живота. На стороне поражения в грудной полости ощущается симптом давления, который тем сильнее выражен, чем больше объем ущемленного органа. Ущемление сопровождается нарушением кровообращения, вследствие чего из кровеносного русла пропотевает плазма и вызывает сдавление легких. Клинически это проявляется усилением одышки. На фоне нарушенного кровообращения может произойти некроз ущемленного органа с перфорацией в грудную полость. Это состояние характеризуется очень интенсивной болью в груди и падением артериального давления, потерей сознания. Проникновение содержимого перфорированного органа через несколько часов приводит к развитию перитонита.

Стандартное рентгенологическое исследование является первым диагностическим методом. Диагноз подтверждает выявление в грудной полости полых абдоминальных органов, приподнятие диафрагмального купола на стороне поражения, а на противоположной – отмечается смещение органов средостения. 

Нередко диагностика диафрагмальной грыжи включает в себя проведение компьютерной томографии. В большинстве случаев КТ позволяет точно поставить диагноз, оценить локализацию (передняя, задняя, боковая), размеры, характеристики грыжи, а также определить тактику ведения пациента. 

Магнитно-резонансная томография визуализирует всю диафрагму и показывает четкую дифференциацию ее структур. Метод позволяет установить точную локализацию участка повреждения и измерить грыжевое выпячивание.

Приблизительно у 15-20% больных с диафрагмальной грыжей болевые ощущения локализуются в области сердца и принимаются за кардиальную патологию. В рамках дифференциальной диагностики показано проведение электрокардиографии и ультразвукового сканирования сердца.

Профилактика может состоять из следующих направлений:

• предгравидарная подготовка для уменьшения риска врожденных пороков развития плода;
• тщательное обследование пациентов после транспортных происшествий и других травмоопасных ситуаций;
• нормализация массы тела и поддержание веса в нормативных пределах;
• своевременное лечение запора и хронического кашля.