Дисфункция сфинктера Одди
О заболевании
Дисфункция сфинктера Одди – это обструкция мышечного жома в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Сфинктер Одди – это гладкомышечное образование, находящееся внутри сосочка, открывающегося в просвете 12-перстной кишки. Сфинктер открывает и закрывает проток, по которому желчь и сок панкреатической железы попадают в начальный отдел тонкой кишки, а также предохраняет от обратного движения содержимого дуоденума в желчеотводящую систему. Мышечные волокна в верхней части образуют 2 отдельные структуры:
- билиарный сегмент – оплетает холедох, который несет желчь от мест образования и депонирования;
- панкреатический сегмент, который открывает или закрывает канал, исходящий из панкреас.
В нижней части (ближе к дуоденому) обе структуры соединяются и образуют ампулу сфинктера. Дисфункциональное нарушение может затрагивать отдельно как билиарный, так и панкреатический сегмент или вовлекать общую часть (ампулу).
Сфинктерная дисфункция может быть связана с органическими причинами (врожденным или приобретенным сужением) или функциональными факторами. Для этой патологии характерно частичное блокирование оттока желчи и/или панкреатического сока, которые с трудом могут попадать в дуоденальную кишку, что и обуславливает появление характерной симптоматики. Важно, что при дисфункции клинические проявления непостоянные и через некоторое время проходят.
Существует два основных клинических варианта заболевания. Первый протекает по билиарному типу. Появляется приступообразная боль в эпигастрии, которая обычно сохраняется 2-3 часа, иногда дольше. Болевые ощущения могут отдавать в область сердца и напоминать сердечный приступ. В такой ситуации клиническая диагностика затруднена, т.к. билиарная боль, равно как и кардиальная проходит после приема нитроглицерина. Это связано с тем, что препарат устраняет мышечный спазм как в сосудах, так и во внутренних органах. Разобраться в ситуации помогает прицельное обследование сердечно-сосудистой системы, в т.ч. с нагрузкой. Билиарные боли чаще всего провоцируются алиментарными погрешностями (прием жирной еды или употребление жареных блюд) и появляются через 2-3 часа после пищевого эксцесса. У части пациентов боли могут быть спровоцированы стрессовой ситуацией или появляются спонтанно во сне. Температура и цвет кожных покровов и у пациентов со сфинктерной дисфункцией обычно остаются в норме.
Второй вариант клинического течения – это рецидивы панкреатита, которые связаны с повышением давления в панкреатическом протоке на фоне спазма сфинктера Одди. Это состояние характеризуется повышением активности печеночных ферментов и билирубина, а также щелочной фосфатазы в анализе крови.
Встречаемость дисфункции в мире составляет 1,5 %. Заболевание может развиваться в любом возрасте, однако в группе риска – женский пол в возрасте от 20 до 50 лет. Важна своевременная верификация диагноза, т.к. с течением времени патологический процесс может привести к образованию конкрементов в билиарном тракте и развитию хронического воспаления билиарного пузыря. В большинстве случаев лечение проводится консервативными методами и основано на медикаментозной релаксации циркулярных волокон. При неэффективности такого подхода решается вопрос об операции.
Виды
С этиологической точки зрения дисфункция сфинктера Одди делится на 2 категории:
- органическая, которая обусловлена стенозированием;
- функциональная – связана с расстройством сфинктерной моторики.
С учетом патогенетического принципа дисфункциональное нарушение классифицируется на 3 категории:
- с преобладанием спазма билиарного сегмента, в т.ч. в рамках постхолецистэктомического синдрома;
- с преобладанием спазма панкреатического сегмента;
- с преобладанием спазма общего сфинктера.
Симптомы дисфункции сфинктера Одди
Общие симптомы дисфункции сфинктера Одди могут быть следующими:
- периодически появляющаяся интенсивная боль в эпигастральной или правой подреберной области;
- длительность болевых ощущений, превышающая 20 минут;
- смена болевых ощущений безболевыми периодами;
- неоднократно повторяющиеся приступы (несколько раз в течение 3 месяцев наблюдения);
- устойчивость боли, которая негативно сказывается на трудоспособности человека;
- сопутствующая тошнота и рвота не являются постоянными признаками;
- иногда возможны ночные боли;
- в роли алгитических провокаторов нередко выступают погрешности питания.
Дисфункция сфинктера Одди нередко сопровождается диспепсическими жалобами, в числе которых могут быть ощущение горького вкуса во рту, отрыжка, чувство переполненности в подложечной области, тошнота и рвота, которая зачастую приносит облегчение. Стул в период обострения чаще всего носит неустойчивый характер (диарея сменяется запорами, и наоборот). У пациентов с дисфункциональными расстройствами часто повышен уровень раздражительности и нервозности, повышена утомляемость, нередко болит голова и отмечается усиленная потливость.
В зависимости от того, в какой части сфинктера повышен тонус, могут быть разные клинические вариации:
- если это билиарный сегмент сфинктера, то боль ощущается в основном в эпигастрии или правой подреберной зоне, отдается в спину или лопатку справа;
- при дисфункции панкреатического сегмента сфинктера Одди болезненные ощущения проецируются в левой подреберной области и отдают в спину, при этом наклон корпуса вперед уменьшает выраженность болевого синдрома;
- если дисфункция затрагивает общий сегмент сфинктера (смешанный тип), то боли ощущаются как слева, так и справа, то есть являются опоясывающими.
Причины спазма сфинктера Одди
Причины спазма сфинктера Одди классифицируются на 2 категории – органические и функциональные. Факторами риска функционального варианта являются:
- принадлежность к женскому полу;
- гормональные колебания (риск обострения повышается накануне менструации, во время гестационного процесса, а также при приеме гормональных эстроген-содержащих препаратов);
- нарушения углеводного обмена со стойким повышением уровня глюкозы в крови;
- стрессовые ситуации и эмоциональные переживания, которые изменяют активность блуждающего нерва.
Органические причины сфинктерной дисфункции связаны со стенозом, который может быть врожденным или, что более часто, приобретенным вследствие перенесенного воспаления. Факторами риска органической дисфункции являются:
- наличие камня в общем желчном протоке, в результате чего может развиться воспалительная реакция;
- патологии желчевыводящих органов (печени, панкреатической железы и двенадцатиперстной кишки);
- раннее проведенные операции в гастродуоденальной зоне или на желчных путях, в т.ч. удаление билиарного пузыря (холецистэктомия);
- дивертикул дуоденальной зоны, расположенный в области сосочка.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика дисфункции сфинктера Одди
Согласно клиническим рекомендациям, диагностика дисфункции сфинктера Одди начинается с оценки клинико-анамнестических данных и результатов объективного обследования, в первую очередь, пальпации болезненных областей. После этого проводятся скрининговые тесты – биохимический анализ крови с оценкой уровня ферментов печени и поджелудочной железы. Для полноты клинической ситуации показано проведение ультразвукового сканирования абдоминальных органов и эзофагогастродуоденоскопии.
Ультразвуковое сканирование выступает скрининговым методом. Максимум диагностической информации можно получить при проведении стимуляции. Для этого рекомендуется использовать желчегонные препараты или употребить завтрак, богатый жирами. УЗ-сканирование проводится в динамике (каждые 15 минут на протяжении часа) и предполагает измерение диаметра желчевыводящих протоков. Если общий проток на фоне стимуляции расширен больше, чем на 2 мм, то это является косвенным признаком, подтверждающим нарушение желчного оттока. Если отмечается увеличение диаметра протока поджелудочной железы, то это помогает выявить сфинктерную дисфункцию панкреатического типа.
«Золотым стандартом» диагностики является эндоскопическое измерение давления внутри сфинктера Одди. Важность этого исследования состоит в том, что можно объективно оценить значение в каждом сегменте и тем самым дифференцировать билиарный, панкреатический и смешанный тип. В диагностике также применяется ретрохолангиопанкреатография.
Таким образом, основными признаками, которые позволяют верифицировать диагноз сфинктерной дисфункции Одди, являются:
- повышение уровня ферментов печени и/или поджелудочной железы, которое составляет в среднем 2 стандартных отклонения от нормы;
- замедленная эвакуация контраста при холангиопанкреатографии;
- увеличение диаметра общего желчного или основного панкреатического протока (по данным УЗИ).
Мнение эксперта
Сфинктерная дисфункция нуждается в своевременной коррекции. В противном случае отмечается снижение моторики желчного пузыря и соответствующих путей, что создает условия для билиарного застоя. На этом фоне изменяется коллоидное и кислотно-основное состояние и повышается вероятность формирования конкрементов. Таким образом, функциональное нарушение может трансформироваться в органическое – в желчнокаменную болезнь. Помимо этого, застойные процессы в желчном пузыре могут стать оптимальным фоном для активации бактериальной флоры и развития холецистита. Застой желчи может стать причиной вторичного поражения печени, в частности холестатического гепатита. В «СМ-Клиника» проводится комплексное обследование пациентов с дисфункцией сфинктера Одди, а гастроэнтеролог осуществляет подбор персонифицированной программы лечения с учетом имеющихся у человека факторов риска. Такой всесторонний подход демонстрирует наилучшие терапевтические результаты.
Лечение дисфункции сфинктера Одди
Адресное лечение дисфункции сфинктера Одди может быть проведено только после полного лабораторно-инструментального обследования. Основными задачами терапевтическими задачами являются:
- уменьшение сфинктерного давления;
- улучшение оттока желчного секрета и панкреатического сока.
Консервативное лечение
Лекарственная терапия проводится в период обострения заболевания. Основными направлениями медикаментозного лечения могут быть:
- Спазмолитическое – расслабление гладкой мускулатуры с помощью препаратов разных фармакологических групп (М-холиноблокаторы, блокаторы каналов кальция, миотропные спазмолитики, нитраты). Подобрать оптимальный препарат из этого многообразия поможет гастроэнтеролог, при этом также важен подбор индивидуальной дозы.
- Антибактериальное. Антибиотики назначаются при присоединении вторичной инфекции.
- Нормализация моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей. Для этого в период ремиссии используются холеретики (желчегонные средства, которые имеют отсроченный эффект) и холекинетики (усиливают моторику, эффект развивается быстро, поэтому применяются в период обострения). В комплексе могут также применяться прокинетики.
Важное место в терапии также занимает прием препаратов, которые уменьшают плотность желчи и предупреждают камнеобразование. Таким средством является урсодезоксихолевая кислота.
Хирургическое лечение
Если консервативная терапия не привела к купированию болевого синдрома, то рассматривается вопрос о проведении операции. Основными видами хирургического вмешательства являются:
- эндоскопическое рассечение сфинктера Одди и большого дуоденального сосочка;
- расширение сфинктера баллоном с последующей установкой стента;
- трансдуоденальная пластика сфинктера.
В качестве альтернативного лечения может проводиться инъекция ботулинического токсина под эндоскопическим контролем. Препарат вводится в большой сосок двенадцатиперстной кишки. Механизм терапевтического действия связан с тем, что блокируется нервно-мышечная передача и тем самым предупреждается спазм сфинктера.
Профилактика
Профилактика сфинктерной дисфункции может быть представлена следующими компонентами:
- своевременное лечение заболеваний дуоденогастральной зоны;
- прохождение курса реабилитации после операции на органах верхнего этажа брюшной полости;
- коррекция постхолецистэктомического синдрома;
- избегание стрессовых ситуаций;
- адекватная компенсация сахарного диабета.
Реабилитация
Реабилитация после хирургического вмешательства включает в себя диетическое питание, оптимальный режим физической активности и проведение физиопроцедур.
Вопрос-ответ
Какой врач лечит дисфункцию сфинктера Одди?
Верификацией диагноза и составлением программы персонифицированного лечения занимается врач гастроэнтеролог.
Насколько эффективна консервативная терапия дисфункции сфинктера Одди?
В среднем у 3/4 пациентов со спастическим типом дискинезии наблюдается положительный эффект от медикаментозной терапии.
Как долго проводится лечение сфинктерной дисфункции?
Средняя длительность терапевтического курса составляет 1 месяц. Для предупреждения рецидивов важно придерживаться принципов рационального питания и избегать стрессовых ситуаций.
Источники
1. И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди, Е.В. Максимова, Ю.А. Мошко, И.А. Иськова, Е.И. Григоренко. Клинические маски биалрной патологии // Крымский терапевтический журнал, №1, 2023. – с. 12-19.
2. Черненков Ю. В., Глушаков И. А., Глушакова В. Д., Гуменюк О. И. Overlap- синдром в педиатрической практике. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023;209(1): 142–148.
3. Буеверов А.О. Дисфункция сфинктера Одди в постхолецистэктомическом периоде. Медицинский совет. 2020;(15):90–95.
