Дисфункция сфинктера Одди

Сфинктер Одди – это гладкомышечное образование, находящееся внутри сосочка, открывающегося в просвете 12-перстной кишки. Сфинктер открывает и закрывает проток, по которому желчь и сок панкреатической железы попадают в начальный отдел тонкой кишки, а также предохраняет от обратного движения содержимое 12-перстной кишки в желчеотводящую систему. Мышечные волокна в верхней части образуют 2 отдельные структуры:

• билиарный сегмент – оплетает холедох, который несет желчь от мест образования и депонирования;
• панкреатический сегмент, который открывает или закрывает канал, исходящий из поджелудочной железы.

В нижней части (ближе к 12-перстной кишке) обе структуры соединяются и образуют ампулу сфинктера. Дисфункциональное нарушение может затрагивать отдельно как билиарный, так и панкреатический сегмент или вовлекать общую часть (ампулу).

Сфинктерная дисфункция может быть связана с органическими причинами (врожденным или приобретенным сужением) или функциональными факторами. Для этой патологии характерно частичное блокирование оттока желчи и/или панкреатического сока, которые с трудом могут попадать в 12-перстную кишку, что и обуславливает появление характерной симптоматики. Важно, что при дисфункции клинические проявления непостоянные и через некоторое время проходят.

Существует два основных клинических варианта заболевания. Первый протекает по билиарному типу. Появляется приступообразная боль в эпигастрии, которая обычно сохраняется 2-3 часа, иногда дольше. Болевые ощущения могут иррадиировать в область сердца и напоминать сердечный приступ. В такой ситуации клиническая диагностика затруднена, т.к. билиарная боль, равно как и кардиальная проходит после приема нитроглицерина. Это связано с тем, что препарат устраняет мышечный спазм как в сосудах, так и во внутренних органах. Разобраться в ситуации помогает прицельное обследование сердечно-сосудистой системы, в т.ч. с нагрузкой. Билиарные боли чаще всего провоцируются погрешностями в питании (прием жирной еды или употребление жареных блюд) и появляются через 2-3 часа после употребления пищи. У части пациентов боли могут быть спровоцированы стрессовой ситуацией или появляются спонтанно во сне. Температура и цвет кожных покровов и у пациентов со сфинктерной дисфункцией обычно остаются в норме.

Второй вариант клинического течения – это рецидивы панкреатита, которые связаны с повышением давления в панкреатическом протоке на фоне спазма сфинктера Одди. Это состояние характеризуется повышением активности печеночных ферментов и билирубина, а также щелочной фосфатазы в анализе крови.

Встречаемость дисфункции в мире составляет 1,5 %. Заболевание может развиваться в любом возрасте, однако в группе риска – женский пол в возрасте от 20 до 50 лет. Важна своевременная верификация диагноза, т.к. с течением времени патологический процесс может привести к образованию конкрементов в билиарном тракте и развитию хронического воспаления желчного пузыря. В большинстве случаев лечение проводится консервативными методами и основано на медикаментозной релаксации циркулярных волокон. При неэффективности такого подхода решается вопрос об операции.

Общие симптомы дисфункции сфинктера Одди могут быть следующими:

• периодически появляющаяся интенсивная боль в эпигастральной или правой подреберной области;
• длительность болевых ощущений, превышающая 20 минут;
• смена болевых ощущений безболевыми периодами;
• неоднократно повторяющиеся приступы (несколько раз в течение 3 месяцев наблюдения);
• длительная боль, которая негативно сказывается на трудоспособности человека;
• сопутствующая тошнота и рвота не являются постоянными признаками;
• иногда возможны ночные боли;
• в роли провоцирующих возникновение боли факторов нередко выступают погрешности питания.

Дисфункция сфинктера Одди нередко сопровождается диспепсическими жалобами, в числе которых могут быть ощущение горького вкуса во рту, отрыжка, чувство переполнения в желудке, тошнота и рвота, которая зачастую приносит облегчение. Стул в период обострения чаще всего носит неустойчивый характер (диарея сменяется запорами, и наоборот). У пациентов с дисфункциональными расстройствами часто имеется раздражительность и нервозность, повышена утомляемость, нередко болит голова и отмечается усиленная потливость.

В зависимости от того, в какой части сфинктера повышен тонус, могут быть разные клинические вариации:

• если это билиарный сегмент сфинктера, то боль ощущается в основном в эпигастрии или правой подреберной зоне, иррадиирует в спину или лопатку справа;
  
• при дисфункции панкреатического сегмента сфинктера Одди болезненные ощущения локализуются в левой подреберной области и отдают в спину, при этом наклон корпуса вперед уменьшает выраженность болевого синдрома;
  
• если дисфункция затрагивает общий сегмент сфинктера (смешанный тип), то боли ощущаются как слева, так и справа, то есть являются опоясывающими.

Лечение дисфункции сфинктера Одди может быть проведено только после полного лабораторно-инструментального обследования. Основными задачами лечения являются:

• уменьшение сфинктерного давления;
• улучшение оттока желчи и панкреатического сока.

Консервативное лечение

Лекарственная терапия проводится в период обострения заболевания. Основными направлениями медикаментозного лечения могут быть:

• Спазмолитическое – расслабление гладкой мускулатуры с помощью препаратов разных фармакологических групп (М-холиноблокаторы, блокаторы каналов кальция, миотропные спазмолитики, нитраты). Подобрать оптимальный препарат из этого многообразия поможет гастроэнтеролог, при этом также важен подбор индивидуальной дозы.
• Антибактериальное. Антибиотики назначаются при присоединении вторичной инфекции.
• Нормализация моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей. Для этого в период ремиссии используются холеретики (желчегонные средства, которые имеют отсроченный эффект) и холекинетики (усиливают моторику, эффект развивается быстро, поэтому применяются в период обострения). В комплексе могут также применяться прокинетики.

Важное место в терапии также занимает прием препаратов, которые уменьшают плотность желчи и предупреждают камнеобразование. Таким средством является урсодезоксихолевая кислота.

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия не привела к купированию болевого синдрома, то рассматривается вопрос о проведении операции. Основными видами хирургического вмешательства являются:

• эндоскопическое рассечение сфинктера Одди и большого дуоденального сосочка;
• расширение сфинктера баллоном с последующей установкой стента;
• трансдуоденальная пластика сфинктера.

В качестве альтернативного лечения может проводиться инъекция ботулинического токсина под эндоскопическим контролем. Препарат вводится в большой сосок двенадцатиперстной кишки. Механизм терапевтического действия связан с тем, что блокируется нервно-мышечная передача и тем самым предупреждается спазм сфинктера.

Реабилитация после хирургического вмешательства включает в себя диетическое питание, оптимальный режим физической активности и проведение физиопроцедур.