Холедохолитиаз
О заболевании
Холедохолитиаз – это присутствие конкрементов в холедохе.
Холедох, или общий желчевыводящий проток, образуется после слияния пузырного канала (по которому депонированная желчь поступает из билиарного пузыря) и печеночного (который несет недавно образованную в гепатоцитах желчь). Камни в холедохе чаще всего появляются вторично, то есть они образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в проток. Примерно в 15% случаев возможно первичное формирование конкрементов непосредственно в холедохе, чему способствует застой желчного содержимого.
Основными симптомами холедохолитиаза являются периодические боли, которые локализуются в эпигастрии или правой подреберной области, и часто ассоциированы с погрешностями в питании. На фоне обструкции желчевыводящих протоков появляются симптомы механической желтухи – желтушность кожи и слизистых, тошнота и рвота, кожный зуд. Механическая желтуха может иметь волнообразное течение – то появляется, то стихает, что связано с флотированием камня.
Диагностическими признаками холедохолитиаза обычно являются повышение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза и гемма-глутамилтранспептидаза) и билирубина. Для визуализации конкрементов выполняется трансабдоминальное ультразвуковое сканирование. Метод также позволяет обнаружить расширение внепечёночных желчных протоков. При неинформативности УЗИ на фоне клинико-лабораторных признаков обострения желчнокаменной болезни проводятся более чувствительные исследования (КТ, МРТ).
Лечение холедохолитиаза заключается в удалении закупоривающих камней с помощью эндоскопических инструментов.
Виды холедохолитиаза
Классификация учитывает характер конкрементов. Различают следующие виды холедохолитиаза:
- холестериновый;
- билирубиновый, который может сопровождаться образованием черных пигментных конкрементов (состоят преимущественно из билирубина) или коричневых пигментных конкрементов (состоят из билирубина и жиров желчи).
Симптомы холедохолитиаза
Заболевание обычно начинается с появления умеренных постоянных болей в эпигастральной области и правом подреберье. Они могут носить острый или постепенный характер. Через некоторое время отмечается интенсивное или неинтенсивное желтушное окрашивание кожных покровов и склер, тёмная моча, обесцвеченный кал, склонность к жидкому стулу, нарастание слабости, недомогания, снижение аппетита. Тошноты, рвоты, повышения температуры тела не являются постоянными признаками. Боли в животе периодически стихают, но затем снова возобновляются. Начало заболевания нередко связывается с алиментарным фактором.
При развитии холангита повышается температура тела, страдает общее состояние, изменяется психическое состояние. В случае, если закупоривается холедох на уровне впадения в двенадцатиперстную кишку, то есть уже после его соединения с панкреатическим протоком, могут развиться симптомы панкреатита. Панкреатическая боль локализуется в эпигастральной области и по типу пояса охватывает средний этаж брюшной полости, носит непрерывный характер (по сравнению с коликами при холедохолитиазе) и иррадиирует в спину. Тошнота и рвота являются нередкими спутниками этого заболевания.
Причины холедохолитиаза
Причины холедохолитиаза могут быть следующими:
- застой желчи;
- проникновение бактерий в желчь;
- химический дисбаланс желчного отделяемого;
- поступление большого количества билирубина в желчь;
- нарушение кислотно-основного состояния желчи;
- образование осадка, который впоследствии может агрегировать с образованием микроконкрементов.
Желчнокаменная болезнь чаще встречается у пациенток женского пола, беременных, пожилых пациентов и пациентов с высоким уровнем липидов в сыворотке крови.
Появление камней в холедохе может иметь различное происхождение. Чаще всего они мигрируют из билиарного пузыря, реже образуются непосредственно в общем желчеотводящем протоке. И еще более редкой является ситуация, когда конкременты формируются во внутрипеченочном желчном дереве (это состояние называется первичным гепатолитиазом).
Ранее проведенная лапароскопия или лапаротомия с удалением желчного пузыря по поводу хронического калькулезного холецистита, не исключает появление резидуального (остаточного) конкремента в холедохе. Причинами подобного состояниями могут быть:
- неучет показаний к удалению холедоха;
- латентное течение холедохолитиаза;
- тяжелый статус пациента на момент операции;
- технические затруднения при выполнении хирургического вмешательства;
- диагностические ошибки;
- неубедительные данные ревизии желчных протоков.
Распространенность резидуального холедохолитиаза может составлять от 5 до 20%.
В некоторых случаях после удаления билиарного пузыря могут сформироваться новые конкременты в желчных протоках, что расценивается как рецидив желчнокаменной болезни. Основными причинами подобного сценария могут быть:
- нарушение желчного оттока;
- длинная часть пузырного протока, который остался после операции;
- оставление части билиарного пузыря;
- наличие посторонних структур в протоках (нити, дренажи, гельминты и т.п.).
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика холедохолитиаза
Согласно клиническим рекомендациям, диагностика холедохолититаза начинается с объективного осмотра и пальпации живота. При этом болезненность обнаруживается в верхнем этаже брюшной полости справа. Следующим этапом обследования является лабораторный скрининг – назначается общеклинический и биохимический анализ крови. На холедохолитиаз обычно указывает повышение уровня общего и прямого билирубина, а также печеночных ферментов. Эти признаки обычно отражают тяжесть механической желтухи, которая чаще всего является волнообразной (в связи с плавающими конкрементами).
Следующий этап диагностического поиска – это визуализация конкремента с помощью методов инструментальной диагностики.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) считается в настоящее время методом скрининга при подозрении на механическую желтуху. Главными признаками при УЗИ являются обнаружение камней желчного пузыря и расширения желчного дерева, выраженность и распространённость которого коррелирует с величиной внутрипротокового давления и определяется уровнем обструкции желчного дерева и его длительностью. Однако чувствительность ультразвукового сканирования при холедохолитиазе значительно ниже, чем при наличии конкрементов в желчном пузыре.
- Выполнение КТ без контрастирования позволяет обнаружить камни гепатикохоледоха размерами 1-2 мм. Однако «мягкие», не содержащие солей кальция билирубиновые или холестериновые конкременты могут обнаруживаться только при внутривенном контрастировании.
- Наиболее чувствительным из неинвазивных методов современной диагностики холедохолитиаза признана магнитно-резонансная холангиография (МРХГ). Она выполняется при недостаточной информативности УЗИ и КТ. Магнитно-резонансная холангиография считается методом «выбора» при наличии симптомов механической желтухи. Одним из её несомненных достоинств является отсутствие необходимости введения контрастного вещества.
Мнение эксперта
Холедохолитиаз частое проявление симптоматической желчекаменной болезни, которая может привести к обструкции желчных путей, холангиту и панкреатиту. Успех лечения определяется слаженность работы команды, состоящей из хирурга, гастроэнтеролога, рентгенолога и гепатобилиарного хирурга. В многопрофильном центре «СМ-Клиника» созданы условия для междисциплинарного обследования и лечения пациентов, что позволяет получать наилучшие терапевтические результаты. Наша клиника работает в режиме 24/7, оказывает плановую и срочную медицинскую помощь. Специалисты занимаются типичными и сложными клиническими случаями. Пациентам важно знать, что своевременность обращения к врачу при холедохолитиазе является одним из главных факторов, предупреждающих развитие осложнений.
Лечение холедохолитиаза
Патогенетическим лечением холедохолитиаза является хирургическое вмешательство, которое позволяет устранить закупорку общего желчного протока.
Консервативное лечение
Консервативное лечение применяется на этапе подготовки к операции. Терапия направлена на восстановление водно-электролитного баланса, уменьшение боли и коррекцию сопутствующих состояний.
Хирургическое лечение
В настоящее время эндоскопические вмешательства с рассечением сфинктера в области сосочка двенадцатиперстной кишки, где открывается холедох, с последующей экстракцией конкремента являются основными пособиями у пациентов с холедохолитиазом.
Ретроградная холангиопанкреатография может выполняться под общим наркозом. Пациент находится в положении лежа или на левом боку, хотя положение лежа является наиболее распространенным. Врач вводит дуоденоскоп двенадцатиперстную кишку, продвигает катетер и проводник в общий желчный проток. Затем используется сфинктеротом, чтобы иссечь сосочек и экстрагивать конкремент.
Если камни большие или множественные, а также если они застряли в холедохе, показано его хирургическое удаление. Лапароскопическое или открытое исследование общего желчного протока необходимо для удаления любых камней, которые нельзя удалить эндоскопическими методами.
Некоторым пациентам может быть показана холецистэктомия ввиду повышенного риска образования камней в билиарном пузыре. Вопрос решается индивидуально в каждом клиническом случае. Однако холецистэктомия не показана при первичных камнях, образованных в холедохе.
Профилактика
Для снижения риск развития желчнокаменной болезни рекомендуется уменьшить потребление животных жиров, рационально и сбалансированно питаться, а также регулярно выполнять физические упражнения (гиподинамия создает условия для застоя и сгущения желчи).
Реабилитация
Реабилитация после хирургического вмешательства направлена на соблюдение принципов диетического питания. Следует уменьшить долю жиров в рационе, увеличить количество растительной клетчатки и питаться дробно 5-6-7 раз в день.
Вопрос-ответ
Какой врач лечит холедохолитиаз?
Верификацию диагноз и составление программы персонифицированного лечения проводит врач гастроэнтеролог. При развитии острого состояния требуется помощь абдоминального хирурга.
Чем опасен холедохолитиаз?
Камни, которые слишком велики, чтобы пройти через ампулу Фатера в области сосочка двенадцатиперстной кишки, остаются в дистальном общем желчном протоке. Это состояние вызывает обструктивную желтуху, которая может привести к панкреатиту, гепатиту или холангиту.
Какой прогноз имеет заболевание?
Прогноз холедохолитиаза зависит от наличия осложнений и их тяжести. Приблизительно 45% пациентов с холедохолитиазом не имеют клинических проявлений. Осложнения развиваются только у половины пациентов, которым не проведена операция при наличии показаний. Менее 20% пациентов сталкиваются с рецидивами симптомов даже после прохождения терапевтических процедур. Если лечение начато в нужное время, прогноз считается благоприятным.
Источники
А.Е. Климов А.Е., А.А. Тамим. Холедохолитиаз (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий, №3, 2021. Публикация 1-2.
Бондарев Г.А., Волкова А.Е., Кунаков Д.В. Случай сложной диагностики холедохолитиаза с механической желтухой // Innova. - 2022. - № 3 (28). - С.6-13.
Выбор оптимального варианта эндоскопического лечения пациентов с холедохолитиазом / И.М. Сайфутдинов, Д.М. Красильников, Л.Е. Славин [и др.] // Вестник современной клинической медицины. – 2021. – Т. 14, вып. 6. – С.58–67.
