Пилоростеноз

Классификация степеней пилоростеноза учитывает выраженность патологических изменений:

• Компенсированный. Субъективные симптомы минимальны – чувство раннего насыщения, отрыжка и изжога, при этом рвота не характерна. При рентгенологичесом исследовании с контрастом выявляется усиление перистальтики, но эвакуация желудочного содержимого не изменена. ФГДС обнаруживает сужение привратникового канала до 2 см.
  
• Субкомпенсированный. Субъективная симптоматика становится значительно выраженной – интенсивные боли в эпигастрии, рвота, отрыжка тухлым, потеря веса. При рентгенологическом исследовании с контрастом выявляется увеличение размеров желудка и задержку в нем содержимого на 6-24 часа. При ФГДС привратник сужен до 5-8 мм.
  
• Декомпенсированный. Клинические проявления выражены максимально. Помимо симптомов в виде боли и рвоты, развиваются системные нарушения – потеря веса, сухость и дряблость кожи, гиповитаминоз. С помощью рентгенологического исследования удается выявить значительное растяжение желудка и отсутствие поступления контраста в 12-перстную кишку даже спустя 24 ч. При ФГДС диаметр привратника менее 5 мм.
  

Причинами стеноза привратника приобретенного характера являются:

• осложненные формы язвенной болезни желудка или симптоматических язв;
• злокачественные опухоли желудка;
• рубцовая деформация после травм и оперативных вмешательств.

Чаще всего у взрослых пилоростеноз является осложнением язвенной болезни, когда происходит рубцевание дефектов, локализующихся в пилорическом тракте или приграничной зоне дуоденальной кишки. Симптомы пилоростеноза также могут появиться после оперативного ушивания прободной язвы.

Рубцовая трансформация гастродуоденальной зоны приводит к ее ригидности и несостоятельности сфинктера. Таким образом создаются условия для заброса дуоденального содержимого в желудок, а это фон для рецидивирования язвенной болезни. Проникшие желчные компоненты ощелачивают среду желудка, поэтому компенсаторно (по механизму буфера) возрастает выработка соляной кислоты. В результате язва может появиться вновь, и нередко она локализуется в выходном тракте желудка. Таким образом, порочный круг замыкается. Образовавшаяся язва усиливает рубцовую деформацию, а она, в свою очередь, создает условия для повторного возникновения эпителиального дефекта. Чтобы разорвать эту цепочку патологических событий, требуется комбинированное лечение.

Возникновение врожденного пилоростеноза относится к началу 2-го месяца развития эмбриона, когда на этапе «закладки» желудка происходит избыточный рост мезенхимальной ткани в области привратника и дифференцирующихся из нее мышечных элементов. В результате происходит утолщение стенки пилорического канала.

Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых считается очень редким заболеванием. Встречается первичная идиопатическая гипертрофия привратника или, что более часто, вторичная. В качестве возможной причины рассматривается длительный спазм привратника при язвенной болезни, длительная желудочная гиперсекреция и дискоординация нервно-мышечного аппарата, связанная с изменениями в межмышечном нервном сплетении при хроническом гастрите, а также наличие у людей лабильной психики и сахарного диабета. Процесс затрагивает глубокий межмышечный слой стенки, поэтому при эндоскопическом обследовании патогномоничные признаки (утолщение сфинктера) не обнаруживаются.

Ведущим методом диагностики пилоростеноза является рентген-обследование с контрастом. Наиболее постоянными признаками стеноза привратника у взрослых является удлинение и сужение его канала с воронкообразным расширением в проксимальном отделе. В норме длина канала привратника во время его наибольшего расслабления равна 0,5–1,0 см, при мышечной гипертрофии длина его достигает 1,5–4,0 см и более. Характерным рентгенологическим признаком гипертрофической формы пилоростеноза считается небольшая треугольная расщелина в средней части удлиненного канала, которая чаще обнаруживается на большой кривизне. От язвенной ниши её отличает преходящее проявление. Гипертрофированный сфинктер привратника деформирует основание луковицы двенадцатиперстной кишки, придавая ей форму зонтика или шляпки гриба. Но такая картина может быть при транспилорическом выпадении слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку, поэтому требуется дифференциальная диагностика.

В программу обследования пациентов со стенозом привратниковой области также входит фиброгастродуоденоскопия. Это эндоскопический осмотр пищевода, желудка и начального сегмента двенадцатиперстной кишки, который позволяет оценить диаметр привратника. На этапе скрининга также может применяться УЗИ брюшной полости, которое позволяет визуализировать увеличенный желудок.

При выявлении клинико-инструментальных признаков пилорического стеноза врач исключает более редкие заболевания, которые могут привести к высокой кишечной непроходимости:

• стенозирующая карцинома пилорической области;
• туберкулезная инфекция пищеварительного тракта;
• эозинофильная гранулема;
• болезнь Крона и др.

Для снижения риска приобретенного пилорического стеноза важно своевременно лечить язвенную болезнь желудка (с помощью эрадикационной терапии) и другие сопутствующие заболевания пищеварительного тракта. Пациентам из группы онкологического риска рекомендуется наблюдаться у гастроэнтеролога и по показаниям проходить гастроскопию с биопсией.