Портальная гипертензия

Воротная вена является коллектором крови из венозных сосудов, собирающих кровь из непарных органов, которые расположены внутрибрюшинно. Это тонкий и толстый кишечник, желудок, поджелудочная железа, желчный пузырь, а также селезенка. Воротная вена проникает в печень в области ворот, а затем образует мощную венозную сеть в паренхиме печени. Причины портальной гипертензии достаточно разнообразны, но в 85% случаев вызваны цирротической трансформацией печени.

Повышение давления в воротной вене приводит к раскрытию шунтов с другими венозными сосудами. Со временем такая компенсаторная реакция, на первых порах направленная на снижение гипертензии, приводит к патологическим изменениям. Так, наиболее опасным и распространенным осложнением синдрома воротной гипертензии является расширение пищеводных и желудочных вен с последующим кровотечением из них. Коварство такого состояния в том, что оно склонно к рецидиву. В течение года кровотечение рецидивирует в 28–70% случаев, а в течение двух лет – в 80–90% наблюдений. У каждого третьего пациента повторные кровотечения устойчивы к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени.

Диагностика портальной гипертензии проводится на основании клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований. Комплексное обследование позволяет определить локализацию патологического процесса, степень тяжести гипертензии в воротной вене и риск осложнений.

На первом этапе проводится консервативное лечение портальной гипертензии. При прогрессировании патологического процесса решается вопрос о хирургическом лечении. Операция также может быть показана при кровотечении из патологически измененных вен пищевода.

Симптомы портальной гипертензии определяются клинической формой. Чаще всего пациента беспокоят проявления диспепсического синдрома:

• плохой аппетит;
• тошнота;
• метеоризм;
• склонность к диарее;
• общая слабость;
• плохая переносимость физических нагрузок;
• ощущение тяжести и боли в подреберной области, причем не только справа, но и слева.

По данным УЗИ выявляются признаки увеличения печени и селезенки.

На особенности симптоматики накладывает отпечаток этиология заболевания (внутрипеченочное или внепеченочное происхождение портальной гипертензии).

• Предпеченочная форма характеризуется острым началом, выраженным болевым синдромом в эпигастрии и правой подреберной области, резким увеличением размеров печени и селезенки, нарастанием асцита, который сопровождается лихорадкой.
• Ведущими симптомами внутрипеченочной формы являются желтуха, большие размеры печени и селезенки, наличие печеночных знаков (ладонное покраснение, сосудистые возвышения на коже, называемые телеангиэктазиями), асцит, формирование видимых венозных анастомозов на передней стенке живота, наличие отечно-асцитического синдрома и признаков гиперспленизма (вследствие повышенной функции селезенки происходит разрушение тромбоцитов и эритроцитов, что проявляется кровотечениями разной локализации и анемией).

Внутрипеченочная форма портальной гипертензии чаще всего проявляется кровотечениями из варикозно расширенных пищеводных вен. Это осложнение характеризуется следующими симптомами:

• рвота по типу «гущи кофе» (коричневый цвет связан с окислением гемоглобина);
• черный жидкий стул (черный цвет обусловлен гемосидерином, образующимся при химической трансформации гемоглобина).

При портальной гипертензии нередко нарушаются желче- и лимфообразование, что способствует ухудшению бактериально-фильтрующей функции лимфатической системы. в свою очередь, это создает условия для эндогенной интоксикации, обусловленной сосудистыми шунтами и неадекватной функцией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, которые в норме инактивируют энтерогенные токсины.

Согласно клиническим рекомендациям, при незначительном возрастании давления в воротной вене успешно могут применяться консервативные подходы к лечению. При прогрессировании патологического процесса проводится хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Основными направлениями консервативной терапии являются:

• предупреждение кровотечения из расширенных пищеводных вен с помощью бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензипревращающего фермента;
• борьба с асцитическим синдромом с помощью диуретиков, изменения пищевых привычек (уменьшается потребление соли, увеличивается доля белковых продуктов);
• терапия фонового заболевания.

Хирургическое лечение портальной гипертензии

Хирургическое лечение портальной гипертензии является паллиативным и направлено на разгрузку воротной вены. Единственным методом, который позволяет радикально решить проблему, является пересадка печени.

Для эвакуации асцитической жидкости из брюшинной полости достаточно успешно применяется лапароцентез. Это одна из самых распространенных процедур в хирургии.

Виды операций при портальной гипертензии

Основными видами операций при портальной гипертензии являются:

• создание новых путей оттока крови из воротной вены, например, ее анастомоз с нижней полой веной (портокавальный анастомоз);
• прерывание связи венозной системы желудочно-пищеводного сегмента с воротной системой (удаление части желудка);
• эндоваскулярные вмешательства, проводимые под рентген-контролем (например, внутрипеченочное портосистемное шунтирование);
• уменьшение поступления крови в воротную вену (с этой целью проводится удаление селезенки).

Операция спленэктомии не является методом снижения давления в воротной вене, но имеет свои показания, такие как наличие артериовенозных свищей, внепеченочная форма портальной гипертензии (так называемая левосторонняя портальная гипертензия при заболеваниях поджелудочной железы).

После хирургического вмешательства важно придерживаться диетического питания, употреблять пищу небольшими порциями, но часто (5-7 раз в день). Важно уменьшить потребление соли, увеличить в рационе долю белковых продуктов. После операции показана ранняя активация.