Некротизирующий фасциит
Что это такое?
Некротизирующий фасциит – это воспалительная реакция, сопровождающаяся некрозом мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц и связок). Это заболевание характеризуется прогрессирующим некрозом тканей, тяжелой интоксикаций и высокой летальностью.
О заболевании
Для некротизирующего фасциита характерно быстрое распространение воспаления по поверхностной фасции, выраженная общая воспалительная реакция организма с органной дисфункцией. Подобные изменения сближают это заболевание с сепсисом.
Выявить заболевание на начальной стадии сложно. На этом этапе обычно проявления включают в себя боль и подъем температуры тела. Несколько позже к этим симптомам присоединяется отечность и покраснение тканей. Кожа уплотняется и становится болезненной при ощупывании. Спустя несколько суток кожный покров в зоне поражения становится темно-красным или синеватым. Начальным признаком омертвения являются пузыри (зоны вздутия), позже – локальные области фиолетового и черного цвета, появление которых связано с образованием тромбов в питающих сосудах. Пораженные фасции становятся грязно-бурого цвета. Коварство заболевания заключается в том, что инфекция быстро распространяется по межфасциальным пространствам, по венозной и лимфатической системе. Некротизирующий фасциит приводит к выраженному интоксикационному синдрому, на фоне чего начинают страдать внутренние органы.
Правильная оценка тяжести состояния пациента и активная хирургическая тактика в сочетании с комплексным общим и местным лечением позволяют успешно справляться с такими сложными клиническими ситуациями. Чем раньше пациент обратиться за медицинской помощью, тем лучше окажется прогноз.
Виды
По этиологическому принципу выделяют 4 типа некротизирующего фасциита:
- Первый тип – полимикробный. В этом случае инфекции выделяют ассоциации различных видов грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также анаэробы. Заболевание чаще встречается у пациентов старших возрастных групп, нередко с сопутствующим сахарным диабетом. Локализуется патологический процесс обычно в мягких тканях туловища и промежности.
- Второй тип – моноинфекция. Основной возбудитель – β-гемолитический стрептококк группы А, значительно реже – золотистый стафилококк. Патологический процесс, как правило, развивается в области нижних конечностей после различных повреждений кожи, хирургических вмешательств, инъекций наркотических препаратов.
- Третий тип – моноинфекция, связанная с морскими бактериями: Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila. Чаще встречается в прибрежных зонах Азиатско-Тихоокеанского региона. Локализация различна: конечности, туловище, промежность.
- Четвертый тип – грибковая инфекция (Candida, Zygomycetes) – самый редкий. Характерен для пациентов с иммунодефицитом. Отличается крайне тяжелым течением с высокой летальностью.
Симптомы
Клиническая картина некротизирующего фасциита является вариабельной и зависит как от вида возбудителя, глубины поражения, так и от времени с начала воспаления. Симптомы делят на ранние и поздние, местные и общие.
К ранним местным симптомам относят неяркую гиперемию кожи, распространенный отек, а также боль в пораженном сегменте конечности, которая нередко носит жгучий и достаточно интенсивный характер. Среди ранних общих симптомов можно отметить фебрильную лихорадку, мышечные боли, повышенный уровень лейкоцитов с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Поздние местные симптомы:
- цианотичный или синюшно-багровый цвет кожи;
- пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом;
- снижение кожной температуры – характеризуют тяжелые расстройства микроциркуляции кожи и ее некробиотические изменения.
Поздняя общая симптоматика характеризует прогрессирующую полиорганную недостаточность.
Причины некротизирующего фасциита
Непосредственные причины некротизирующего фасциита связаны с проникновением патогенных микроорганизмов непосредственно в мягкие ткани. Это может быть моноинфекция или микст-инфекция, вызываемая бактериями Streptococcus pyogenes (группа А) или Clostridium perfringens (возбудитель газовой гангрены), а также смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой, простейшими и грибами, при которых поражаются поверхностная и глубокая фасции, подкожная клетчатка и кожа.
Развитию этого заболевания обычно предшествует незначительная тупая травма, такая как разрыв мышцы или ушиб. Для большей части случаев некротизирующего фасциита характерно наличие входных ворот для инфекции, которыми могут быть как видимые дефекты кожи, так и микроповреждения. Значительно реже наблюдается гематогенное (с током крови) распространение возбудителя, обычно при наличии очага латентной инфекции. Проникая в ткани, микроб выделяет токсины, которые способствуют формированию некроза за счет непосредственного повреждающего действия. Наряду с этим происходят тяжелые нарушения микроциркуляции из-за быстро прогрессирующего тромбоза сосудов.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика
В комплексной диагностике некротизирующего фасциита стопы и другой локализации учитываются следующие особенности:
- значительное повышение уровня лейкоцитов в общеклиническом анализе крови;
- повышенный уровень С-реактивного белка в крови;
- низкий уровень гемоглобина;
- повышение уровня натрия в крови, связанное с гибелью клеток;
- наличие газовых пузырей в тканях, выявляемое методом рентгенографии при клостридиальной инфекции;
- изменения, выявляемые при ультразвуковом сканировании пораженной области.
Мнение эксперта
Достаточно высокой чувствительностью при некротизирующем фасциите обладает УЗ-сканирование. Метод позволяет выявить характерный отек подкожной жировой клетчатки с прослойками жидкости между фасциальными элементами, а также присутствие газа. Сохраняющиеся сомнения и невозможность исключить диагноз некротизирующего фасциита являются основанием для проведения оперативного вмешательства. Рассечение и ревизия мягких тканей на ранней стадии заболевания позволяют обнаружить тусклую поверхностную фасцию и прилегающую жировую клетчатку, пропитанную мутным серозным экссудатом. В более поздние сроки определяется явный некроз фасции и жировой клетчатки, нередко – некробиотические изменения кожи над очагом воспаления. Во время оперативного вмешательства проводится забор материала для цитологического и микробиологического исследований.
Лечение
Основой лечения является хирургическое вмешательство, которое дополняется комплексной консервативной терапией.
Консервативное лечение
Консервативная терапия складывается из следующих направлений:
- противовоспалителное;
- антибактериальное;
- иммуномодулирующее;
- метаболическое;
- симптоматическое.
Неотъемлемым компонентом лечения некротизирующего фасциита признается интенсивная терапия, включающая современные методы детоксикации, средства для улучшения микроциркуляторного кровообращения и антибактериальные препараты.
Хирургическое лечение
Экстренное по срокам и радикальное по объему хирургическое вмешательство становится единственным способом остановить распространение возбудителя и прогрессирующий некроз тканей. Как правило, одной хирургической обработки патологического очага бывает недостаточно. Обычно используется тактика этапных некрэктомий, выполняемых с интервалом 12-24 часа. В самых тяжелых случаях заболевания возникает необходимость выбора между массивной некрэктомией и ампутацией верхней конечности.
Профилактика
Профилактика заболевания направлена на предупреждение травматизации кожи и мягких тканей. В случае получения ран следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью. Хирургическая обработка раны снижает риски инфекционно-некротического процесса.
Реабилитация
После стихания воспалительного процесса в ране показано проведение физиопроцедур. При наличии выраженных мягкотканных дефектов проводится кожная пластика.
Вопросы и ответы
Какой врач лечит некротизирующий фасциит?
Диагностикой и лечением этого заболевания занимается врач травматолог-ортопед или общий хирург.
Чем опасен некротизиирующий фасциит на верхней конечности?
Патологический процесс может быстро перейти на мягкие ткани шеи и туловища, что представляет еще большую опасность для организма.
Что такое детоксикация?
Детоксикация – это лечебные мероприятия, направленные на выведение токсинов из кровотока. В простых случаях с детоксикационной целью проводится внутривенная инфузия растворов, а в сложных – применяется экстракорпоральная детоксикация с использованием специального оборудования.
Источники
Белоцкий С. М., Карлов В. А. Патогенез хирургического сепсиса, иммунологическая оценка. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1998. C. 204–205.
Гринёв М. В., Будько О. А., Гринёв К. М. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы // Хирургия. 2006. № 5. С. 31–37.
Левит Д. А., Лейдерман И. Н., Гусев Е. Ю., Левит А. Л. Особенности развития острофазного ответа и цитокинемии при системной воспалительной реакции инфекционного и неинфекционного генеза // Инфекция в хирургии. 2007. № 1. С. 33–37.
